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索 引 号 52114885544411125/2020-00003 主题分类 部门文件
发布机构 区医疗保障局 发文日期 2020-01-10 16:12:34
文  号 高医保发[2019]37号
名  称 南充市高坪区医疗保障局关于开展2019年高坪区定点医药机构年度考核的通知

南充市高坪区医疗保障局关于开展2019年高坪区定点医药机构年度考核的通知

来源:区医疗保障局     作者:张莉     发布日期:2020-01-10     点击数:49 人次

区内各定点医药机构:

为切实保障人民群众基本医疗需求,加强对定点医药机构的管理,规范医疗服务行为,有效控制医疗费用,根据《四川省基本医疗保险定点医药机构考核办法(试行)》文件精神,近期将对各医保定点医药机构2019年度执行医保政策和协议情况进行考核,现将有关事项通知如下:

一、组织领导

为加强本次考核工作的组织领导,明确工作职责,成立由局主要领导为组长,班子成员为副组长,办公室、待遇保障与政策法规股、医疗监督管理股、基金监管股、信息股等相关股(室)负责人为成员的定点医药机构考核领导小组,具体组织开展2019年度定点医药机构考核工作(分组名单见附表)。

组  长:王  铖(党组书记、局长)

副组长:蒲军至(党组成员、副局长)      

李国方(党组成员)

成  员:张  勇(办公室主任)

 邬壮志(待遇保障与政策法规股股长)

刘  成(医疗监督管理股股长)

张  莉(基金监管股股长)

钟  兴(信息股股长)

龙家毓(办公室工作人员)

张  波(医疗监督管理股)

龙露清(医疗监督管理股)

王祖坤(药店审核股)

考核领导小组办公室设在局办公室,由张勇同志任办公室主任,具体负责日常工作。

二、考核目的

通过检查考核,不断强化各定点医药机构遵章守法意识和自律意识,规范服务行为,提高服务质量,确保医疗保险政策、规定的落实,有效遏制各种违规现象的发生,确保基金合理使用、制度平稳运行,保障广大参保人员的合法权益和基本医疗需求。

三、考核内容

具体考核内容及标准见附件。考核主要内容包括贯彻落实执行医疗保险政策、履行医疗保险服务协议和医疗保险管理等方面的情况。考核指标主要以基本医疗保险定点医药机构服务协议为基础,包括基础管理、协议指标控制、门诊住院服务管理、信息系统管理、医疗救助并结合专项检查、日常检查和举报投诉等结果指标。

四、考核范围

高坪辖区内所有定点医疗机构、定点零售药店。

五、考核时间

2020年1月1日-2020年1月31日

六、考核方式

(一)听汇报:听取定点医药机构年度工作情况汇报。

(二)查资料:根据考核标准,查阅有关文件、病历档案等相关材料。对住院病历的抽取,由考核组在医院病案室抽取5-10份,同时调取相应的费用明细清单,对其检查分析结果综合运用。

(三)看现场:考核组人员深入病房、门诊、医技科室进行检查,并采取问卷、询问等形式,了解基本医疗保险制度的执行情况。

(四)汇情况:考核小组将现场考核情况反馈给被考核单位,考核结束后对照考核标准,进一步修正并初步确定考核评分。

(五)确定考核结果:区考核工作领导小组听取考核组的情况汇报,结合日常监督检查、费用审核结果进行打分,形成最终考核分值。得分高于或者等于90分为“优秀”等次;80-89分为“合格”等次;60-79为“基本合格”等次;低于60分为“不合格”等次。我局根据日常监管和年终考核情况,对考核“不合格”的定点医疗机构,将下发整改通知书,对存在问题限期整改,限期整改不到位的,按照协议有关规定处理。

(六)加分奖励。对各定点药机构在医保管理工作中开展的各项创新性工作,如医院建立内部主动控费机制、药店建立专门处方审核室并配备专职审核人员的,实施的各项“便民、利民”措施获得参保人员好评的,或受到上级业务部门表彰的,各定点医药机构自行申报,由区考核工作领导小组综合评价后确定加分分值,分值上限为20分。

七、考核结果运用

考核结果将作为2019年医保基金总控外弹性结算、制定2020年总控指标、下达2020年各项业务指标的重要依据。考核检查发现的问题,除按本通知扣分外,如《协议》或另有政策规定,再按有关规定一并处理。

八、年度考核结果为不合格的定点医药机构,区医疗保障局与其解除服务协议。自解除协议之日起,5年内不得原址或原法人重新申请成为协议管理定点医药机构。

九、工作要求

1.区内各定点医药机构要高度重视本次考核工作,加强组织领导,搞好协调配合,确保考核工作顺利进行。对组织领导不力,消极对待、阻挠干扰考核工作的单位,考核小组将提请区医疗保障局通报批评并追究单位负责人责任。同时要求各定点医药机构对照检查标准逐条进行自检自查,发现本单位存在问题,要立即纠正,并制定整改措施,不断改进和提升服务质量,保证我区医疗保险两定机构健康有序地发展。

2.检查小组在检查中,要突出重点检查内容,严格按要求打分。检查工作结束后,要撰写检查工作报告,经领导小组办公室汇总后报领导小组审定。

3.检查中要严格纪律,秉公办事,不得随意更改打分结果,确保此次检查考评结果的公开、公正、真实和客观。

附件:1.高坪区2019年度区内各定点医疗机构目标考核分组名单

            2.高坪区基本医疗保险定点医疗机构考核评分表

            3.高坪区基本医疗保险定点零售药店考核评分表

南充市高坪区医疗保障局

2019年12月31日 

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